Göz tembelliği (ambliyopi); gözde herhangi bir yapısal bozukluk bulunmamasına rağmen, beyin ile göz arasındaki sinirsel iletişimin yetersiz gelişimi sonucu ortaya çıkan görme azlığı durumudur. Genellikle erken çocukluk döneminde beynin, net görüntü sağlamayan gözden gelen sinyalleri baskılaması (supresyon) ile gelişir. Görme merkezinin gelişimini tamamladığı ilk yıllarda tespit edilmezse kalıcı görme kaybına yol açabilen bu nörogelişimsel durum toplumda en sık rastlanan ve erken teşhisle tamamen tedavi edilebilen önlenebilir görme kusurlarının başında gelir.
Göz Tembelliği Nedir ve Beyin Neden Bir Gözü İhmal Eder?
Görme eylemini sadece gözlerimizle yaptığımızı sanırız, ama aslında gören beynimizdir. Gözler sadece veriyi toplayan sensörlerdir. Gözlerden gelen sinyaller, optik sinirler aracılığıyla beynin arka kısmındaki görme merkezine (görsel korteks) iletilir. Bebeklikten itibaren beyin, iki gözden gelen bu görüntüleri birleştirerek tek ve net bir üç boyutlu görüntü oluşturmayı öğrenir. Bu öğrenme süreci, özellikle yaşamın ilk 4 yılında çok hızlıdır ve ilkokul çağına kadar devam eder.
İşte tam bu hassas gelişim döneminde, eğer bir göz beyne bulanık, bozuk veya diğer gözle uyumsuz bir görüntü gönderirse, beyin bir seçim yapmak zorunda kalır. Karmaşayı önlemek, çift görmeyi engellemek veya daha az enerji harcamak adına, “sorunlu” görüntü gönderen gözden gelen sinyalleri baskılamaya başlar. Beyin, tabiri caizse o gözün “fişini çeker”. Sağlam gözü kullanmaya devam ederken, zayıf gözü devre dışı bırakır. Süreç uzadıkça, o gözün beyindeki nöronal karşılığı gelişemez ve tembellik kalıcı hale gelir. Yani göz tembelliği, beynin uyum sağlama yeteneğinin (nöroplastisite) maalesef çocuk aleyhine işlemesidir.
Göz Tembelliği Belirtileri Nelerdir ve Aileler Neyi Gözlemlemelidir?
Göz tembelliğinin belki de en tehlikeli yanı sinsi ilerleyişidir. Çoğu zaman dışarıdan bakıldığında çocuğun gözlerinde hiçbir sorun görünmez. Gözler parlaktır, hareketleri normal görünebilir. Çocuk da durumu dile getiremez, çünkü dünyayı hep öyle gördüğü için “normal” görmenin ne olduğunu bilmez. Tek gözüyle gayet iyi gördüğü için hayatını sorunsuz idame ettirir. Ancak dikkatli bir gözlemle bazı ipuçları yakalanabilir.
Ebeveynlerin ev ortamında veya öğretmenlerin okulda dikkat etmesi gereken bazı işaretler şunlardır:
- Başın sürekli bir tarafa eğilmesi
- Televizyon izlerken gözlerin kısılması
- Bir gözün kapatılarak bakılması
- Derinlik algısında zorluk yaşanması
- Sık sık eşyalara çarpma
- Okurken satır atlama
- Gözlerde kayma veya şaşılık
- Göz kapağında düşüklük
- Sık göz kırpma
- Işığa karşı aşırı hassasiyet
- Göz ovuşturma
Bu belirtilerin hiçbiri olmasa bile, çocuğun görme kalitesinden emin olmanın tek yolu, belirti beklemeksizin yapılan rutin taramalardır. Çünkü “Benim çocuğumun gözleri çok güzel bakıyor” demek, maalesef o gözlerin beyinle sağlıklı iletişim kurduğu anlamına gelmez. Özellikle tek taraflı yüksek numaralı göz bozukluklarında, sağlam göz durumu idare ettiği için tembellik yıllarca gizli kalabilir.
Göz Tembelliği Nedenleri Nelerdir ve Hangi Çocuklar Risk Altındadır?
Göz tembelliği durup dururken oluşmaz; mutlaka altta yatan, beynin o gözü “kapatmasına” neden olan bir sebep vardır. Biz hekimler, bu nedenleri tespit ederek tedavi planını oluştururuz. En sık karşılaştığımız neden, kırma kusurlarıdır. İki göz arasında numara farkı olması, beynin net göreni seçip bulanık göreni ihmal etmesine yol açar.
Genel olarak göz tembelliğine zemin hazırlayan ana nedenler şunlardır:
- Anizometropi
- Yüksek hipermetropi
- Yüksek astigmatizma
- Yüksek miyopi
- Şaşılık
- Doğuştan katarakt
- Göz kapağı düşüklüğü
- Kornea lekeleri
Bunların dışında bazı çocuklar, doğum öyküleri veya genetik mirasları nedeniyle daha yüksek risk grubundadır. Bu gruptaki çocukların takibi çok daha sıkı yapılmalıdır.
Risk faktörlerini artıran durumlar şunlardır:
- Erken doğum
- Düşük doğum ağırlığı
- Ailede göz tembelliği öyküsü
- Ailede şaşılık öyküsü
- Gelişimsel gerilikler
- Serebral palsi
Özellikle ailesinde kalın camlı gözlük takan, göz kayması olan veya “tembel göz” hikayesi bulunan bireyler varsa, çocukların çok daha erken yaşta muayene edilmesi elzemdir. Genetik yatkınlık, özellikle şaşılık kaynaklı tembelliklerde belirleyici bir rol oynayabilir.
Göz Tembelliği Tanısı Nasıl Konulur ve Muayene Süreci Nasıldır?
Tanı süreci, basit bir “harf okuma” testinden çok daha fazlasını gerektirir. Küçük çocuklarda, özellikle de henüz konuşamayan veya harfleri bilmeyenlerde, özel resimli eşeller veya çocuğun bakış tercihlerini analiz eden yöntemler kullanırız. Ancak tanının en can alıcı noktası, göz bebeğini büyüten damlalarla yapılan detaylı muayenedir.
Aileler bazen bu damlalı muayeneden çekinebilirler çünkü damla biraz yanma yapar ve çocuğun yakın görmesini geçici olarak bulanıklaştırır. Ancak bu işlem olmadan doğru tanı koymak neredeyse imkansızdır. Çocukların göz içi kasları o kadar güçlüdür ki çok yüksek dereceli hipermetrop bozuklukları bile kendi kendilerine odaklayarak (akomodasyon) gizleyebilirler. Damla, bu kasları geçici olarak devre dışı bırakarak gözün “çıplak” numarasını, yani gerçek kırma kusurunu ortaya çıkarır.
Ayrıca oftalmoskopik muayene ile gözün arkası, yani retina ve optik sinirler detaylıca incelenir. Göz tembelliği tanısı koymadan önce, görme kaybına neden olabilecek her türlü organik hastalığı (tümör, yapısal bozukluk vb.) ekarte etmemiz gerekir. Yani gözün anatomik olarak sağlam olduğunu, sorunun fonksiyonel olduğunu kanıtladıktan sonra tembellik tedavisine başlarız.
Göz Tembelliği Tedavisinde Gözlük Kullanımı Yeterli midir?
Tedavinin ilk basamağı her zaman “net bir görüntü” sağlamaktır. Eğer retinaya net bir görüntü düşmüyorsa, beynin o görüntüyü işlemesini bekleyemeyiz. Bu nedenle tespit edilen kırma kusuru ne ise (miyop, astigmat veya hipermetrop), bunun düzeltildiği gözlükler reçete edilir.
Gözlük kullanımı, tedavinin temel taşıdır ve bazı durumlarda tek başına yeterli olabilir. Özellikle her iki gözde de kırma kusuru olan (izoametropik) veya iki göz arasındaki farkın çok uçurum olmadığı vakalarda, sadece düzenli gözlük kullanımıyla görme keskinliğinde ciddi artışlar sağlanabilir. Biz buna “refraktif adaptasyon” süreci diyoruz. Beyin, gözlük sayesinde netleşen görüntüyü fark eder ve o güne kadar ihmal ettiği sinir yollarını tekrar trafiğe açar.
Ancak burada sabır çok önemlidir. Gözlük takılır takılmaz görme hemen %100’e çıkmaz. Bu bir süreçtir. Ayrıca astigmatizma gibi bazı karmaşık kırma kusurlarında, beyin net görüntüyü algılamakta zorlanabilir ve iyileşme daha yavaş olabilir. Gözlük verildikten sonra belirli aralıklarla (genellikle 2-3 ay) çocuk takip edilir. Eğer gözlük takılmasına rağmen görme seviyesi belirli bir noktada tıkanır ve artmazsa, o zaman diğer tedavi yöntemlerine geçiş yapılır.
Göz Tembelliği İçin Kapama Tedavisi Nasıl Uygulanır?
Eğer gözlük tek başına sorunu çözemiyorsa, tedavinin “altın standardı” olan kapama tedavisi (oklüzyon) devreye girer. Yıllardır uygulanan ve etkinliği en net kanıtlanmış yöntem budur. Mantığı çok basittir: İyi gören gözü kapatarak, beyni tembel olan gözü kullanmaya mecbur bırakmak.
Bu süreç bir nevi göz için fizik tedavi seansı gibidir. Kolunuz kırıldığında ve alçıda kaldığında kaslarınız nasıl zayıflıyorsa, kullanılmayan gözün beyindeki bağlantıları da zayıflar. Alçı çıktıktan sonra o kolu güçlendirmek için nasıl ağırlık çalışıyorsanız, biz de sağlam gözü kapatarak tembel göze “ağırlık çalıştırırız”.
Kapama süresi, çocuğun yaşına ve tembelliğin derinliğine göre hekim tarafından belirlenir. Bu süre günde 1 saat olabileceği gibi, 6 saate kadar da çıkabilir. Önemli olan sadece gözü kapatmak değil o süre zarfında tembel gözü aktif olarak çalıştırmaktır.
Kapama yaparken çocuğun yapabileceği faydalı aktiviteler şunlardır:
- Boyama kitapları ile çalışmak
- İpe boncuk dizmek
- Legolarla oynamak
- Resim çizmek
- Tablette eğitici oyunlar oynamak
- Kitap okumak
- Yapboz (puzzle) yapmak
Çocuğun bu süreçte zorlanması çok normaldir. İlk başlarda görmediği için bandı çıkarmak isteyecek, ağlayacak veya direnecektir. Bu noktada ailenin kararlı ve teşvik edici tutumu tedavinin kaderini belirler. Kapama bandını bir “ceza” gibi değil bir “korsan oyunu” veya süper kahraman aksesuarı gibi sunmak süreci kolaylaştırabilir.
Göz Tembelliği Tedavisinde Damla Yöntemi (Penalizasyon) Nedir?
Bazı çocuklar kapama bandını kesinlikle reddeder. Cilt hassasiyeti oluşabilir, okulda arkadaşlarından çekinebilir veya evde büyük çatışmalar yaşanabilir. Böyle durumlarda tedaviyi bırakmak yerine, “penalizasyon” dediğimiz farmakolojik yöntem devreye girer.
Bu yöntemde sağlam gören göze “Atropin” içerikli bir damla damlatılır. Bu damla, sağlam gözün odaklama mekanizmasını geçici olarak felç eder ve yakını bulanık görmesine neden olur. Böylece çocuk, özellikle yakındaki bir oyuncakla oynarken veya boyama yaparken, mecburen tembel olan (ama damlatılmadığı için yakını daha iyi gören) gözünü kullanmak zorunda kalır.
Bilimsel çalışmalar hafif ve orta dereceli tembelliklerde damla tedavisinin kapama tedavisi kadar etkili olduğunu göstermiştir. Üstelik her gün damlatmak yerine, sadece hafta sonları belirli dozlarda uygulanması bile yeterli olabilmektedir. Bu yöntem ebeveyn-çocuk ilişkisini yıpratmadan tedaviye devam edilmesini sağlayan güçlü bir alternatiftir. Ancak hangi yöntemin uygun olduğuna, çocuğun göz yapısına ve tembelliğin derecesine göre mutlaka hekim karar vermelidir.
Göz Tembelliği İçin Dijital Tedaviler ve Egzersizler İşe Yarar mı?
Teknolojinin gelişmesiyle birlikte klasik yöntemlere ek olarak destekleyici yeni nesil tedaviler de hayatımıza girdi. Bunların başında, bilgisayar tabanlı görsel uyarıcı programlar gelir. Özellikle “Gabor yamaları” adı verilen özel desenlerin kullanıldığı oyunlar ve egzersizler, görsel korteksi spesifik olarak uyarmayı hedefler.
Bu dijital terapilerde çocuk, özel gözlükler takarak veya doğrudan ekrana bakarak, kontrast duyarlılığını ve görsel algıyı artırmaya yönelik görevleri tamamlar. Bu yöntemler beynin nöroplastisitesini tetikleyerek öğrenme sürecini hızlandırabilir.
Ancak şunun altını kalın çizgilerle çizmek gerekir: Bu yöntemler genellikle tek başına bir mucize tedavi değildir. Gözlük ve kapama/damla tedavisine “ek” olarak uygulandığında başarı oranını artırır veya tedavi süresini kısaltabilir. Ayrıca “ortoptik tedavi” dediğimiz, göz kaslarını güçlendiren ve iki gözün birlikte çalışmasını (füzyon) sağlayan klinik egzersizler de tedavinin önemli bir parçasıdır. Aileler bu tür dijital veya egzersiz tabanlı yöntemleri, mutlaka bir göz hekiminin gözetiminde ve önerisiyle, ana tedaviyi desteklemek amacıyla kullanmalıdır.
Göz Tembelliği Ameliyat ile Düzelir mi?
Poliklinikte en sık karşılaştığımız sorulardan biri de “Lazerle veya ameliyatla bu tembellik düzelmez mi?” sorusudur. Bu konudaki kafa karışıklığını gidermek çok önemlidir. Göz tembelliğinin kendisi, yani görme azlığı, bir ameliyatla düzelmez. Çünkü sorun gözün dokusunda değil beynin yazılımındadır. Hiçbir cerrahi müdahale, beyindeki kullanılmayan nöronları bir anda uyandıramaz.
Ancak cerrahi, tembelliğe neden olan engelleri kaldırmak için hayati öneme sahiptir. Eğer tembelliğin sebebi aşağıdakilerden biriyse, ameliyat önceliklidir:
- Doğuştan katarakt
- Görüşü kapatan göz kapağı düşüklüğü (Ptozis)
- Göz içi tümörleri veya kitleler
Bu durumlarda engel cerrahi olarak kaldırılır, ışığın retinaya ulaşması sağlanır. Ancak ameliyattan sonra iş bitmez, aksine yeni başlar. Çünkü beyin o güne kadar o gözü kullanmadığı için tembellik oluşmuştur. Ameliyat sonrası mutlaka yine kapama ve gözlük tedavisiyle görme öğretilmelidir.
Şaşılık durumunda ise sıralama genellikle şöyledir: Önce gözlük ve kapama ile tembellik tedavi edilir, görme seviyesi artırılır. İki göz eşit veya birbirine yakın görmeye başladığında, kalan kaymayı düzeltmek için şaşılık ameliyatı yapılır. Görme artırılmadan yapılan şaşılık ameliyatlarında, gözün tekrar kayma riski daha yüksektir.
Göz Tembelliği Tedavisi İçin Yaş Sınırı Var mıdır?
Tıp dünyasında uzun yıllar boyunca “7 yaşından sonra göz tembelliği tedavi edilemez” gibi kesin bir inanış hakimdi. Ancak beynin yapısını ve değişebilme yeteneğini (nöroplastisite) daha iyi anladıkça, bu görüşümüz değişti. Evet, tedaviye ne kadar erken başlanırsa yanıt o kadar hızlı ve mükemmel olur. Görsel gelişimin en dinamik olduğu ilk 4-5 yaş, altın çağdır.
Ancak bu kapı 7 yaşında aniden yüzümüze kapanmaz. Güncel çalışmalar ve klinik deneyimlerimiz gösteriyor ki 10-12 yaşına kadar, hatta ergenlik döneminin sonuna (17 yaş) kadar tedavi şansı devam etmektedir. İleri yaşlarda beyin daha dirençlidir, tedaviye yanıt daha yavaştır ve daha yoğun bir çaba (daha uzun kapama süreleri, daha disiplinli egzersizler) gerektirir. Ama “artık çok geç” diyerek bir çocuğu kaderine terk etmek doğru değildir.
Özellikle daha önce hiç tedavi denememiş ileri yaş çocuklarda, mutlaka bir şans verilmeli ve tedavi denenmelidir. Belki %100 görmeye ulaşamayabiliriz ama %20’den %60’a çıkmak bile o bireyin hayat kalitesinde, ehliyet alabilmesinde, meslek seçiminde devasa farklar yaratır.
Göz Tembelliği Tedavisi Sonrası Hastalık Tekrarlar mı?
Tedavi sürecinin belki de en yıpratıcı kısmı, “bitti” denildiği anda bitmemesidir. Diyelim ki zorlu bir kapama sürecinden sonra çocuğumuzun tembel gözü, sağlam gözle aynı seviyeye geldi. Her şey yolunda. Ancak tedavi bir anda bıçak gibi kesilirse, nüks riskiyle karşı karşıya kalırız.
Beyin, yıllarca süren o “tek gözü kullanma” alışkanlığına geri dönmeye meyillidir. Özellikle görsel sistem tam olgunluğa erişene kadar (yaklaşık 10-12 yaş), kazanılan görmenin kaybedilme riski vardır. Bu nedenle tedavi başarısı sağlandıktan sonra “idame” (koruma) dönemine geçilir.
İdame döneminde yapılması gerekenler şunlardır:
- Kapama süresinin yavaş yavaş azaltılması
- Gözlük kullanımına titizlikle devam edilmesi
- Düzenli doktor kontrollerinin aksatılmaması
- Evde görme keskinliğinin basit oyunlarla ara ara kontrol edilmesi
Biz hekimler, kapama tedavisini “azaltarak kesme” (weaning) protokolü uygularız. Günde 4 saatten 2 saate, sonra 1 saate, sonra gün aşırıya düşürerek beynin yeni duruma alışmasını sağlarız. Eğer kontrollerde görmede ufak bir düşüş saptanırsa, hemen tekrar tedavi dozunu artırırız.
Prof. Dr. Tansu Erakgün, retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi alanında 30 yıla yakın deneyime sahip bir göz hastalıkları profesörüdür. İzmir’deki Özel Kaşkaloğlu Göz Hastanesi’nde retina dekolmanı, diyabetik retinopati, makula hastalıkları ve katarakt cerrahisi gibi ileri düzey tedaviler uygulamaktadır.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Prof. Dr. Erakgün, aynı kurumda göz hastalıkları uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra akademik kariyerinde hızla yükselerek 2004’te doçent, 2010’da profesör unvanını almıştır. Antwerp, Frankfurt ve Duisburg’daki ileri retina cerrahisi merkezlerinde eğitimler alarak uluslararası düzeyde deneyim kazanmıştır.
Prof. Dr. Erakgün, dünya literatürüne giren “Erakgun Spatula Knife” ve “Erakgun Snare” adlı cerrahi aletlerin tasarımcısıdır. Bu yenilikçi cihazlar, vitreoretinal cerrahinin global gelişiminde önemli bir kilometre taşı olmuştur. Bugüne kadar 15.000’in üzerinde cerrahi operasyon gerçekleştiren Prof. Dr. Erakgün, bilimsel çalışmaları ve klinik başarılarıyla Türkiye’de ve dünyada oftalmoloji alanında saygın bir otorite olarak kabul edilmektedir.
Aktif üyesi olduğu kuruluşlar arasında Türk Oftalmoloji Derneği, European Vitreoretinal Society (EVRS) ve American Academy of Ophthalmology (AAO) bulunmaktadır.
