Vitreomaküler traksiyon sendromu, göz boşluğunu dolduran vitreus jelinin yaşla büzüşürken sarı noktadan (maküla) ayrılamaması ve görme merkezini çekerek dokuyu bozmasıdır. Bu durum merkezi görmeyi tehdit eden yapısal bir rahatsızlıktır.
Hastalığın tedavisi, retinadaki anatomik hasarın seviyesine göre planlanır. Erken evredeki uygun hastalarda, göz içine enjekte edilen özel tıbbi gazlar yardımıyla bu mekanik yapışıklık ameliyatsız biçimde giderilebilir.
Hasarın ilerlediği vakalarda pars plana vitrektomi adı verilen mikrocerrahi operasyon uygulanır. Bu ileri teknoloji yöntemle çekinti yaratan tüm zarlar hassas biçimde temizlenerek ağ tabaka rahatlatılır.
Görme kaybını engellemek ve sağlıklı hücre yapısını sürdürmek için zamanında uzman müdahalesi kritik değer taşır. Kapsamlı göz taramaları rehberliğinde titizlikle uygulanan kişiselleştirilmiş tedavi adımlarıyla hastaların görsel konforu büyük oranda korunur.
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Göz İçindeki Jel Yapının Değişimiyle Nasıl Başlar?
Göz küresinin arka boşluğunu dolduran ve vitreus adı verilen şeffaf jel, sağlıklı bir gözde yumurta akına benzeyen homojen bir kıvama sahiptir. Bu jel doku, gözün en iç katmanı olan retinaya ve özellikle iç sınırlayıcı zar olarak bilinen ince membrana mikroskobik düzeydeki özel protein bağlarıyla tutunur. İlk kez 1967 yılında Jaffe tarafından klinik tablosu tarif edilen ve Reese tarafından doku düzeyindeki dayanakları gösterilen bu rahatsızlık, gözün arkasındaki bu doğal yapıştırıcı dengenin yaşla beraber değişime uğramasıyla ortaya çıkar.
Kırklı yaşlardan itibaren vitreus jelinin iç yapısında fizyolojik bir yaşlanma süreci başlar. Jel içerisindeki lifli yapı ile sıvı kısım yavaş yavaş birbirinden ayrışır ve jelin merkezinde küçük sıvı cepçikleri, yani lakünler meydana gelir. Tıpta sinerezis olarak adlandırılan bu sıvılaşma ilerledikçe, biriken sıvı jelin dış kabuğundaki mikroskobik açıklıklardan sızarak jel ile retina arasına geçer. Normal şartlarda bu sıvı geçişi, jelin retina yüzeyindeki bağlarını nazikçe çözerek arka vitreus dekolmanı denilen doğal ayrılma sürecini başlatır. Ancak bazı gözlerde jelin çevre kısımları retinadan ayrıldığı halde, tam görme merkezindeki tutunma noktası bu bağları bırakamaz ve hastalık süreci tetiklenir.
Göz içindeki vitreus jelini retina yüzeyine bağlayan temel yapı taşları şunlardır:
- Tip iki kollajen lifleri
- Tip altı kollajen lifleri
- Tip yedi kollajen lifleri
- Tip on sekiz kollajen lifleri
- Fibronektin proteinleri
- Laminin molekülleri
- Heparan sülfat
- Kondroitin sülfat
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Görme Merkezini Hangi Mekanik Kuvvetlerle Etkiler?
Gözün çevre kısımlarından serbestleşen ve hacmi küçülen vitreus jeli, göz hareketleriyle birlikte öne doğru yer değiştirmeye meyleder. Ancak görme merkezinin tam ortası olan fovea bölgesindeki güçlü yapışıklık çözülmediği için, hareket eden jel dokusu sarı noktayı sürekli olarak kendine doğru çeker. Bu durum ince ve narin bir kumaşın tek bir noktadan çekiştirilerek gerilmesine benzetilebilir. Görme merkezi üzerinde yoğunlaşan bu mekanik stres, dokunun doğal çukurluğunu bozarak hücresel dizilimi tehdit eder.
Süreç içerisinde maküla dokusu iki farklı yönlü kuvvetin etkisi altında kalır. İlk kuvvet olan ön-arka yönlü çekinti, vitreus gövdesinin gözün ön kısmına doğru hareket etmesiyle fovea merkezini dik açıyla yukarı doğru kaldırmasıdır. Bu dikey çekim, sinir tabakasının tabandan yükselmesine, ışığı algılayan hücrelerin dış uzantılarının gerilmesine ve retina katmanları arasında içi sıvı dolu kistik boşlukların açılmasına yol açar. İkinci kuvvet olan teğetsel çekinti ise retina yüzeyinde çoğalan ince zarların veya büzüşen jel liflerinin görme merkezini yanlardan ortaya doğru büzüştürmesidir. Bu yatay stres, retinada katlantılara ve damar yapılarında belirgin kıvrılmalara neden olarak görüntünün kalitesini düşürür.
Çekinti sürecinde görme merkezinde hasara uğrayabilen hücresel ve anatomik yapılar şunlardır:
- Fovea çukurluğu
- Fotoreseptör dış segmentleri
- Elipsoid zon tabakası
- Eksternal limitan membran
- İç sınırlayıcı zar
- Retina damar kıvrımları
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Evreleri ve Klinik Tipleri Nelerdir?
Uluslararası Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Çalışma Grubu, hastalığın evrelemesini optik koherens tomografi cihazından elde edilen mikron düzeyindeki ölçümlere göre yapmaktadır. Eğer vitreus jeli görme merkezine hala yapışık duruyor ancak retina konturunda herhangi bir bozulma, ödem veya yükselme yaratmıyorsa bu tabloya yalnızca vitreomaküler adezyon, yani yapışıklık adı verilir. Yapışıklık durumu doğal ayrılma sürecinin bir aşamasıdır ve hastada şikayet yaratmadığı için tedavi gerektirmez. Ne zaman ki bu yapışıklık retina mimarisini bozar ve çekinti oluşturur, o zaman hastalık tablosu adını alır.
Göz doktoru çekintinin genişliğini ölçerken 1500 mikrometrelik sınırı baz alır. Tutunma alanı 1500 mikrometre ve daha dar ise fokal, 1500 mikrometreden daha geniş bir tabana yayılmışsa yaygın çekinti olarak sınıflandırılır. Dar alanlı çekintilerde kuvvet tek bir noktaya odaklandığı için maküla deliği oluşturma potansiyeli daha yüksektir; geniş alanlı çekintilerde ise genellikle retina yüzeyinde kırışıklık yaratan zarlar tabloya eşlik eder. Ayrıca dokudaki hasarın derinliğine göre yapılan evrelemede; birinci evrede sadece fovea çukurluğunda düzleşme görülürken, ikinci evrede doku içi kistler eklenir, üçüncü evrede ise retina altına sıvı birikimi ve sarımsı madde birikimleri ortaya çıkar.
Vitreus zarının görme merkezine tutunma şekli de V paterni ve J paterni olarak iki ayrı morfolojik grupta incelenir. V paterninde jel dokusu foveaya iki yandan simetrik açıyla tutunur ve müdahale sonrasında dokunun yatışması oldukça hızlı gerçekleşir. J paterninde ise yapışıklık görme siniri ile sarı nokta arasındaki sinir lifi demeti üzerine eğik ve asimetrik bir yük bindirir; bu durum cerrahi ayrılma sırasında çok daha özenli manevralar yapılmasını gerektirir. İleri olgularda tüm katmanları etkileyen maküla deliği geliştiğinde ise deliğin çapı 250 mikrometreye kadar küçük, 250 ile 400 mikrometre arası orta ve 400 mikrometre üzeri büyük olarak değerlendirilir.
Uluslararası sınıflandırmaya göre vitreoretinal arayüz hastalıklarının klinik alt tipleri şunlardır:
- Fokal vitreomaküler adezyon
- Yaygın vitreomaküler adezyon
- Fokal vitreomaküler traksiyon
- Yaygın vitreomaküler traksiyon
- Küçük çaplı maküla deliği
- Orta çaplı maküla deliği
- Büyük çaplı maküla deliği
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Hangi Belirtilerle Anlaşılır?
Hastaların göz doktoruna başvurmasını sağlayan şikayetler, sarı noktanın maruz kaldığı çekintinin şiddetine ve süresine göre değişiklik gösterir. Başlangıç aşamasında çok hafif bir bulanıklık hissedilirken, retina katmanları arasındaki kistik boşluklar büyüdükçe görsel kalite belirgin şekilde bozulur. Görme merkezi; okuma, yazma, iğneye iplik geçirme ve karşıdaki insanın yüz ifadelerini seçme gibi en ince görsel görevlerden sorumlu olduğu için, bu bölgedeki milimetrik bir çekinti bile hastanın günlük konforunu hızla etkiler.
Klinikte en sık karşılaşılan belirti, tıpta metamorfopsi olarak tanımlanan kırık ve eğri görme durumudur. Fotoreseptör hücrelerinin mekanik gerilimle yer değiştirmesi sonucunda hastalar kapı kasalarını, pencere kenarlarını, fayans aralarını veya defter satırlarını düz değil ortası bükülmüş ve dalgalı bir şekilde algılar. Işık algılayıcı hücrelerin birbirinden uzaklaşması, bakılan nesnelerin gerçek boyutlarından daha küçük görünmesine, yani mikropsiye sebep olabilir. Çekinti nedeniyle fovea tabanı yükseldiğinde veya kistler genişlediğinde ise kişi tam baktığı merkezin ortasında gri ya da karanlık bir gölgelenme, yani santral skotom tarif eder.
Hastaların günlük yaşamda en sık karşılaştığı görsel şikayetler şunlardır:
- Düz çizgilerde dalgalanma
- Merkezi görmede bulanıklık
- Yakın okuma güçlüğü
- Cisimleri olduğundan küçük görme
- Görme merkezinde gri karaltı
- Yüz hatlarını seçmede zorlanma
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Kimlerde Daha Sık Görülür ve Risk Faktörleri Nelerdir?
Göz içindeki jelin sıvılaşması yaşlanmanın doğal bir parçası olduğu için, bu rahatsızlık çoğunlukla altmış yaşın üzerindeki bireylerde tespit edilir. İlerleyen yaşla beraber vitreus jelinin su tutma kapasitesi azalırken, retina yüzeyindeki tutunma noktaları sertleşerek esnekliğini kaybeder. Araştırmalar, kadınlarda hormonal değişimlerin ve bağ dokusu yapısındaki biyokimyasal farklılıkların etkisiyle bu tablonun erkeklere kıyasla daha yüksek oranlarda görüldüğünü ortaya koymaktadır.
Gözün anatomik yapısı ve geçirilmiş göz hastalıkları da süreci doğrudan hızlandırabilir. Göz küresinin ön-arka çapının normalden uzun olduğu yüksek miyopi hastalarında, gözün arka duvarındaki genişleme ve jelin erken yaşta sıvılaşması anormal çekintilere zemin hazırlar. Daha önce katarakt ameliyatı geçirmiş gözlerde, doğal merceğin alınıp yerine ince bir yapay mercek konulması göz içi hacim dengesini değiştirdiği için arka vitreus ayrılmasını tetikleyebilir. Ayrıca şeker hastalığına bağlı retinopati veya retina toplardamar tıkanıklıkları gibi damarsal sorunlar, retina yüzeyinde hücresel çoğalmayı ve laminin birikimini artırarak yapışıklığın çok daha inatçı olmasına yol açar.
Bu rahatsızlığın gelişimine zemin hazırlayan başlıca risk faktörleri aşağıdaki gibidir:
- Altmış yaş üzeri olmak
- Kadın cinsiyet
- Yüksek dereceli miyopi
- Geçirilmiş katarakt cerrahisi
- Diyabetik retinopati
- Retina toplardamar tıkanıklığı
- Göz içi damarsal patolojiler
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tanısı Göz Muayenesinde Nasıl Konulur?
Kapsamlı bir göz muayenesinde göz doktoru, göz bebeğini damlalarla büyüttükten sonra özel mercekler ve biyomikroskop yardımıyla retina yüzeyini inceler. Bu muayenede sarı nokta üzerindeki doğal ışık yansımasının kaybolduğu, bölgede sarımsı küçük kistlerin oluştuğu veya retina yüzeyinde selofan kağıdı parlamasını andıran ince zarların varlığı seçilebilir. Ancak dışarıdan yapılan mercek muayenesi, çekintinin derinliğini ve hücresel katmanların durumunu anlamak için tek başına yeterli olmaz.
Hastalığın net tanısı ve tedavi planlaması, Spektral Domain Optik Koherens Tomografi adı verilen ileri görüntüleme sistemiyle konulur. Göze temas etmeden ve radyasyon içermeyen ışık dalgaları kullanılarak saniyeler içinde gerçekleştirilen bu çekim, retinanın tüm katmanlarını mikron düzeyinde kesitler halinde ekrana yansıtır. Göz hekimi bu kesitlerde arka hyaloid zarının foveaya tutunma çapını ölçer, kistik boşlukların derinliğini inceler ve kist tavanının incelerek bir maküla deliği tehdidi oluşturup oluşturmadığını değerlendirir. Ayrıca hastanın kırık görme şikayetini belgelemek için Amsler kartı testi uygulanır; eşlik eden diyabet veya damar tıkanıklığı şüphesi varsa damar sızıntılarını incelemek amacıyla göz anjiyografisine başvurulur.
Göz doktorunun teşhis ve evreleme sürecinde başvurduğu tanı araçları şunlardır:
- Biyomikroskopik fundus muayenesi
- Spektral domain optik koherens tomografi
- Amsler kartı testi
- Fundus floresein anjiyografisi
- Görme keskinliği ölçümü
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tedavisinde Hangi Kriterlere Göre Planlama Yapılır?
Teşhis konulduktan sonra her hastaya aynı standart prosedür uygulanmaz; tedavi süreci hastanın klinik tablosuna göre göz doktoru tarafından kişiselleştirilir. Değerlendirmede ilk bakılan unsur, çekintinin hastanın günlük görme kapasitesini ne ölçüde düşürdüğü ve okuma gibi temel aktiviteleri ne kadar engellediğidir. Bazı hastalarda tomografi görüntüsünde belirgin bir çekinti olduğu halde görme keskinliği oldukça iyi korunmuş olabilirken, bazı hastalarda dar bir çekinti alanı ciddi kırık görme şikayetlerine yol açabilmektedir.
Göz hekiminin tomografi kesitlerinde en çok önem verdiği anatomik gösterge, ışığı algılayan fotoreseptör hücrelerinin iç ve dış segmentlerinin birleşim yeri olan elipsoid zon ile eksternal limitan membran hatlarının sağlamlığıdır. Bu hücresel hatların bütünlüğünün korunmuş olması, yapılacak müdahale sonrasında görmenin ne kadar artacağının en güçlü habercisidir. Yapışıklığın 1500 mikrometreden dar veya geniş olması, retina yüzeyinde ek bir zarın bulunup bulunmaması, hastanın yaşı ve gözünde kendi doğal merceğinin mi yoksa yapay merceğin mi bulunduğu gibi detaylar bir araya getirilerek en uygun tedavi seçeneği belirlenir.
Göz hekiminin tedavi yöntemini seçerken dikkate aldığı klinik kriterler şunlardır:
- Başlangıç görme keskinliği düzeyi
- Yapışıklık alanının milimetrik çapı
- Epiretinal membran varlığı
- Fotoreseptör tabakasının bütünlüğü
- Hastanın yaşı
- Göz içi merceğin durumu
- Günlük görsel şikayetlerin şiddeti
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tedavisinde Bekle ve Gör Yaklaşımı Kimlere Uygulanır?
Görme keskinliği iyi seviyede olan günlük hayatında belirgin bir eğri görme şikayeti yaşamayan ve optik koherens tomografi incelemesinde dış retina katmanlarında hasar saptanmayan hastalarda ilk aşamada konservatif izlem, yani bekle ve gör yaklaşımı tercih edilebilir. Göz içindeki jelin sıvılaşma süreci doğal olarak devam ettiği için, zamanla jelin geri kalan bağları da kendiliğinden çözülerek sarı noktayı serbest bırakabilir. Klinik çalışmalarda, müdahale edilmeden takip edilen uygun olgularda yüzde on bir ile yüzde kırk yedi arasında değişen oranlarda kendiliğinden ayrılma gerçekleştiği bildirilmiştir.
Konservatif izlem kararı alınan hastalar kendi haline bırakılmaz; göz doktoru tarafından genellikle üçer aylık periyotlarla optik koherens tomografi çekimleri yapılarak yakından takip edilir. Bu yaklaşımın en büyük avantajı, hastayı herhangi bir girişimsel işleme veya cerrahi riske maruz bırakmadan doğal iyileşme şansını tanımasıdır. Ancak kontroller esnasında retina içindeki kistik boşlukların büyüdüğü, görme keskinliğinin düştüğü, kırık görmenin arttığı veya fovea çatısında yırtılma riskinin belirdiği görülürse bekleme süreci sonlandırılır ve vakit kaybetmeden aktif tedavi yöntemlerine geçilir.
Konservatif izlem sürecinin sonlandırılıp aktif müdahaleye geçilmesini gerektiren durumlar şunlardır:
- İntraretinal kistlerin genişlemesi
- Eğri görme şikayetinin artması
- Görme keskinliğinde ilerleyici düşüş
- Fotoreseptör hattında kopma tehdidi
- Fovea dekolmanının derinleşmesi
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu İçin Pnömatik Vitreolizis (Gaz Enjeksiyonu) Nasıl Yapılır?
Ameliyathane şartlarına gerek kalmadan, poliklinik ortamında steril koşullar altında göz doktoru tarafından uygulanan pnömatik vitreolizis, uygun hastalarda oldukça yüz güldürücü sonuçlar veren minimal invaziv bir tedavi yöntemidir. Bu işlemde, uyuşturucu damlalarla göz yüzeyi hissizleştirildikten sonra, göz içi boşluğa çok ince bir iğne yardımıyla sıfır virgül iki ila sıfır virgül üç mililitre hacminde saf, genleşebilen tıbbi gaz enjekte edilir. Uygulamada en sık sülfür hekzaflorid veya perfloropropan gazları tercih edilir.
Göz içine verilen bu küçük gaz kabarcığı, yerçekiminin etkisiyle yukarı doğru yükselir ve hastanın baş hareketleriyle birlikte vitreus jeli ile retina arayüzünde mekanik bir itme kuvveti ve yüzey gerilimi oluşturur. Ayrılma sürecini hızlandırmak amacıyla hastadan, gaz göz içinde emilene kadar her yarım saatte bir on ila on beş defa başını öne ve arkaya eğip kaldırması istenir. Tıpta su içen kuş manevrası olarak bilinen bu hareket, gaz kabarcığının retina yüzeyini nazikçe süpürerek yapışıklığı sıyırmasına yardımcı olur.
Klinik serilerde, retina yüzeyinde ek bir zar bulunmayan fokal çekinti olgularında bu yöntemle ortalama beş ila on üç gün içinde yüzde seksen üç ve üzerinde başarılı ayrılma sağlandığı görülmüştür. İşlem sonrasında sarı nokta kalınlığında belirgin bir incelme ve görme keskinliğinde anlamlı bir artış elde edilir. Bununla birlikte çekintiye bağlı olarak halihazırda tüm katmanları içeren bir maküla deliği oluşmuşsa, gaz enjeksiyonu tek başına deliği kapatmakta yetersiz kalacağından doğrudan mikrocerrahi yöntemler değerlendirilir.
Pnömatik vitreolizis uygulamasının öne çıkan klinik avantajları aşağıdaki gibidir:
- Poliklinik ortamında uygulanabilmesi
- Cerrahi kesi gerektirmemesi
- Kısa uygulama süresi
- Düşük maliyetli olması
- Hızlı anatomik yatışma sağlaması
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tedavisinde İlaç Enjeksiyonu (Farmakolojik Vitreolizis) Etkili Midir?
Ameliyatsız tedavi arayışlarının bir diğer ürünü olan farmakolojik vitreolizis, göz içindeki yapışıklığı cerrahi aletler yerine kimyasal bir enzim yardımıyla eritmeyi hedefler. Bu amaçla geliştirilen okriplazmin, yirmi yedi virgül iki kilodalton molekül ağırlığına sahip rekombinant bir serin proteaz enzimidir. Göz içine yüz yirmi beş mikrogram dozunda enjekte edilen bu ilaç, vitreus jelini retinaya yapıştıran laminin, fibronektin ve kollajen liflerini enzimatik olarak parçalayarak ayrılmayı tetikler.
Çok merkezli klinik çalışmalarda, ilaç uygulanan genel hasta grubunda yirmi sekizinci günde çekintinin çözülme oranı yüzde yirmi altı buçuk civarında kalırken, dar kapsamlı kriterlere uyan seçilmiş hastalarda bu başarının yüzde yetmiş beş seviyelerine kadar çıkabildiği saptanmıştır. İlacın etkili olabilmesi için hastanın altmış beş yaşından genç olması, yapışıklık çapının 1500 mikrometreden küçük olması, retina yüzeyinde epiretinal membran bulunmaması ve hastanın katarakt ameliyatı geçirmemiş olması gibi sıkı şartlar aranır. Günümüzde ilacın yüksek maliyeti, genel hasta grubundaki sınırlı etkisi, bazı hastalarda yaptığı geçici renk görme kusurları ve fotoreseptör tabakasında yol açabildiği geçici değişiklikler nedeniyle klinik pratikteki kullanımı oldukça sınırlı kalmıştır.
Enzimatik ilaç tedavisinde başarı şansını yükselten ideal hasta kriterleri şunlardır:
- Altmış beş yaş altı olmak
- Fokal yapışıklık çapı
- Epiretinal membran bulunmaması
- Doğal göz merceğinin varlığı
- Erken evre doku çekintisi
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Ameliyatı (Pars Plana Vitrektomi) Nasıl Gerçekleştirilir?
Çekinti alanının 1500 mikrometreden geniş olduğu, retina yüzeyini kırıştıran epiretinal membranların tabloya eşlik ettiği, kistik ödemin giderek arttığı veya maküla deliğinin geliştiği hastalarda uygulanan en kapsamlı ve etkili tedavi yöntemi Pars Plana Vitrektomi ameliyatıdır. Vitreoretinal cerrahi alanında uzmanlaşmış göz doktoru tarafından ileri cerrahi mikroskoplar eşliğinde yapılan bu operasyon lokal veya genel anestezi altında gerçekleştirilir. İşlem sırasında gözün beyaz kısmından, yani skleranın pars plana bölgesinden 23, 25 veya 27 gauge kalınlığında, dikiş gerektirmeyen çok ince mikrokanüllerle göz içine girilir.
Ameliyatın ilk aşamasında, dakikada binlerce kesim yapabilen yüksek hızlı vitrektom propları kullanılarak göz içindeki vitreus jeli dikkatlice temizlenir. Şeffaf bir yapıya sahip olan ve görme merkezine yapışık duran arka hyaloid zarını görünür kılmak için göz içine sulandırılmış triamsinolon asetonid partikülleri verilir. Boyanarak belirginleşen bu zar, aletin kontrollü vakum gücüyle fovea merkezinden ve görme siniri başından nazikçe kaldırılarak ayrılır; böylece dikey eksendeki çekinti ortadan kaldırılır.
Ardından, yatay çekintiyi gidermek ve ileride zarların yeniden oluşmasını önlemek amacıyla epiretinal membran ve retinanın en iç zarı olan iç sınırlayıcı membran mikrocerrahi pensetlerle soyulur. Bu ince zarları retina sinir liflerinden ayırt edebilmek için Brilliant Blue G veya Tripan Mavisi gibi özel doku boyalarından yararlanılır. Retina yüzeyindeki tüm gerginlikler serbestleştirildikten sonra göz içi sıvısı hava ile değiştirilir; eğer maküla deliği veya doku zayıflığı mevcutsa göz içine steril gaz tamponadı verilerek operasyon tamamlanır. Literatürde vitrektomi cerrahisi ile yüzde doksanın üzerinde anatomik başarı elde edildiği gösterilmiştir.
Pars plana vitrektomi operasyonunda sırasıyla uygulanan temel cerrahi aşamalar şunlardır:
- Mikrokanüllerin skleraya yerleştirilmesi
- Vitreus jelinin aspire edilmesi
- Arka hyaloidin boyanarak ayrılması
- Epiretinal membranın soyulması
- İç sınırlayıcı zarın uzaklaştırılması
- Göz içi gaz tamponadı verilmesi
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Ameliyatı Sonrasında İyileşme Süreci Nasıldır?
Cerrahi müdahale ile sarı nokta üzerindeki mekanik çekinti kaldırıldıktan sonra, dokunun kendi doğal anatomisine dönmesi belirli bir zaman alır. Eğer ameliyat sonunda göz içine genleşebilen tıbbi gaz tamponadı verilmişse, iyileşme sürecinin en önemli parçası hastanın baş pozisyonudur. Göz içindeki gaz kabarcığı suyun içindeki bir hava balonu gibi daima yukarı doğru yükseldiği için, gazın gözün arka kutbundaki makülaya temas ederek dokuyu yatıştırması ve varsa deliğin kenarlarını birleştirmesi adına hastanın kırk sekiz-yetmiş iki saat ile beş gün arasında yüzüstü pozisyonda yatması veya başını öne eğik tutması gerekir.
Göz içindeki gaz, türüne bağlı olarak birkaç hafta içinde yavaş yavaş emilir ve yerini gözün kendi ürettiği doğal sıvıya bırakır. Gaz göz içinde bulunduğu sürece görme bulanık olur; gaz çekildikçe hasta yukarıdan aşağıya doğru görüntünün açıldığını fark eder. Ancak gazın erimesi görsel iyileşmenin bittiği anlamına gelmez. Retina içindeki ve altındaki sıvıların emilmesi, fovea çukurluğunun yeniden şekillenmesi ve fotoreseptör hücrelerinin toparlanması ameliyat sonrasındaki altı aya yayılan kademeli bir süreçte devam eder. Klinik veriler, ameliyat öncesinde görme keskinliği sıfır virgül ikinin üzerinde olan hastalarda, ameliyat sonrası ulaşılan görme seviyesinin çok daha yüksek olduğunu göstermektedir.
Ameliyat sonrasında hastaların iyileşme döneminde uyması gereken kurallar şunlardır:
- Yüzüstü yatış pozisyonunu korumak
- Reçete edilen damlaları kullanmak
- Uçak yolculuğundan kaçınmak
- Yüksek rakımlı bölgelere çıkmamak
- Göze su temasından sakınmak
- Ağır fiziksel eforu ertelemek
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu Tedavisinde Olası Riskler Nasıl Yönetilir?
Her mikrocerrahi ve girişimsel işlemde olduğu gibi, vitreoretinal müdahalelerin de kendine özgü olası riskleri mevcuttur ve bu durumlar göz doktoru tarafından titizlikle yönetilir. Fokal çekintinin aşırı sıkı olduğu veya kist tavanının çok inceldiği bazı gözlerde, arka hyaloid zarı ayrılırken zayıflamış olan fovea çatısı açılarak iyatrojenik maküla deliği gelişebilir. Böyle bir durum ameliyat esnasında fark edildiğinde, cerrah iç sınırlayıcı zar soyma alanını genişleterek yatay gerilimi düşürür, göz içine gaz tamponadı verir ve ameliyat sonrası yüzüstü yatış pozisyonuyla deliğin kapanmasını hedefler.
Bir diğer olası durum vitreus jeli temizlenirken gözün çevresel retina alanlarında küçük yırtıkların oluşabilmesidir. Bunun önüne geçmek için ameliyatın sonunda skleral çökertme yöntemiyle retinanın en uç noktaları detaylıca muayene edilir; eğer bir yırtık veya zayıf alan saptanırsa aynı seansta argon lazer uygulanarak bölge koruma altına alınır ve retina dekolmanı riski önlenir. Ayrıca kendi doğal göz merceğini koruyan hastalarda, vitrektomi ameliyatından sonraki altı ila on iki ay içerisinde göz içi oksijen dengesinin değişmesi ve gaz teması nedeniyle katarakt gelişimi hızlanabilir. Gelişen bu katarakt, ilerleyen dönemde planlı bir fakoemülsifikasyon cerrahisi ve göz içi mercek yerleştirilmesi ile başarılı bir şekilde tedavi edilir.
Girişimsel tedaviler sonrasında gelişebilen ve hekim tarafından yönetilen durumlar şunlardır:
- İyatrojenik maküla deliği
- Çevresel retina yırtıkları
- Göz içi basınç değişimleri
- Doğal mercekte katarakt ilerlemesi
- Geçici görme bulanıklığı
Vitreomaküler Traksiyon Sendromu İçin Neden Vakit Kaybetmeden Göz Doktoruna Başvurulmalıdır?
Sarı nokta üzerindeki mekanik çekintinin ne kadar süredir var olduğu, tedaviden alınacak görsel sonucu doğrudan belirleyen en temel faktördür. Çekinti uzun süre tedavisiz kaldığında, sürekli gerilime maruz kalan fotoreseptör hücrelerinin elipsoid zon tabakasında kalıcı kayıplar ve altındaki retina pigment epitelinde incelmeler meydana gelir. Hücresel düzeyde bu yıpranma yerleştikten sonra, ameliyatla çekinti ortadan kaldırılsa ve anatomik olarak retina düzeltilse bile hastanın görme keskinliğindeki artış sınırlı kalabilmektedir.
Bu nedenle özellikle altmış yaş üzerindeki bireylerin, yüksek miyopların veya katarakt cerrahisi geçirmiş kişilerin zaman zaman tek gözlerini kapatarak düz çizgileri ve okuma kalitelerini kontrol etmeleri oldukça faydalıdır. Satırlarda kayma, düz kenarlarda eğrilme veya merkezi görüşte puslanma fark edildiği anda vakit kaybetmeden vitreoretinal hastalıklar konusunda deneyimli bir göz doktoruna başvurmak, görme merkezinin hücresel sağlığını korumak adına atılacak en değerli adımdır. Optik koherens tomografi eşliğinde zamanında konulan doğru tanı ve hekimin uygulayacağı güncel gaz enjeksiyonları veya mikrocerrahi yöntemler sayesinde, ilerleyici görme kayıplarının önüne geçilerek sağlıklı ve net görüşün uzun yıllar korunması mümkün olmaktadır.
Görme kaybını önlemek adına erken göz hekimi muayenesi gerektiren uyarıcı işaretler şunlardır:
- Ani başlayan merkezi bulanıklık
- Okurken harflerin birbirine girmesi
- Kapı kenarlarının dalgalı görünmesi
- Bakılan noktada karaltı belirmesi
- İki göz arasında görüntü farkı
Prof. Dr. Tansu Erakgün, retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi alanında 30 yıla yakın deneyime sahip bir göz hastalıkları profesörüdür. İzmir’deki Özel Kaşkaloğlu Göz Hastanesi’nde retina dekolmanı, diyabetik retinopati, makula hastalıkları ve katarakt cerrahisi gibi ileri düzey tedaviler uygulamaktadır.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Prof. Dr. Erakgün, aynı kurumda göz hastalıkları uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra akademik kariyerinde hızla yükselerek 2004’te doçent, 2010’da profesör unvanını almıştır. Antwerp, Frankfurt ve Duisburg’daki ileri retina cerrahisi merkezlerinde eğitimler alarak uluslararası düzeyde deneyim kazanmıştır.
Prof. Dr. Erakgün, dünya literatürüne giren “Erakgun Spatula Knife” ve “Erakgun Snare” adlı cerrahi aletlerin tasarımcısıdır. Bu yenilikçi cihazlar, vitreoretinal cerrahinin global gelişiminde önemli bir kilometre taşı olmuştur. Bugüne kadar 15.000’in üzerinde cerrahi operasyon gerçekleştiren Prof. Dr. Erakgün, bilimsel çalışmaları ve klinik başarılarıyla Türkiye’de ve dünyada oftalmoloji alanında saygın bir otorite olarak kabul edilmektedir.
Aktif üyesi olduğu kuruluşlar arasında Türk Oftalmoloji Derneği, European Vitreoretinal Society (EVRS) ve American Academy of Ophthalmology (AAO) bulunmaktadır.
