Retinopati, gözün arka kısmında yer alan ve ışığı algılayarak beyne ileten retina (ağ tabaka) dokusundaki kılcal damarların hasar görmesiyle ortaya çıkan, ilerlediğinde kalıcı görme kaybına yol açabilen ciddi bir damarsal göz hastalığıdır. Bu sinsi problem genellikle doğrudan gözün kendi yapısından değil vücuttaki genel sistemik bozukluklardan kaynaklanır. En sık karşılaşılan retinopati çeşitleri; kan şekerindeki dengesizliklerin yol açtığı diyabetik retinopati, kronik yüksek kan basıncının tetiklediği hipertansif retinopati ve erken doğan bebekleri etkileyen prematüre retinopatisidir. Görme yetisini doğrudan tehdit eden bu hücresel ve damarsal tahribatlar, hastalık henüz belirti vermediği erken aşamalarda teşhis edildiğinde başarılı bir şekilde kontrol altına alınabilmektedir.
Gözümüzün Arka Duvarındaki Ağ Tabakası Olan Retina Nedir ve Retinopati Nasıl Başlar?
Gözümüzün çalışma prensibini eski tip bir fotoğraf makinesine benzetebiliriz. Işık tıpkı makinenin objektifinden geçer gibi göz bebeğimizden ve merceğimizden geçerek gözün en arka kısmındaki karanlık odaya ulaşır. İşte bu karanlık odanın iç yüzeyini kaplayan ve üzerine düşen ışığı yakalayarak görüntüye dönüştüren o çok değerli film şeridi, retina tabakasıdır. Retina, vücudumuzda oksijen ve enerji tüketimi en yüksek olan durmaksızın çalışan inanılmaz bir sinir ağıdır. Bu muazzam enerji ihtiyacını karşılamak için retinanın içinde ve hemen altında kusursuz bir kılcal damar tesisatı bulunur. Sağlıklı bir insanda bu damarlar tamamen sızdırmaz bir yapıya sahiptir. Kanın içindeki maddeler ile retina dokusu arasında çok sıkı güvenlik duvarları vardır.
Ancak yıllar içinde kanda dolaşan yüksek şeker, yüksek basınç veya çeşitli toksik etkenler bu damar duvarlarını destekleyen koruyucu hücreleri yavaş yavaş öldürmeye başlar. Damar duvarları zayıfladığında, tıpkı eskiyen ve çatlayan su boruları gibi sızdırmaya başlarlar. Kanın içindeki sıvı, yağ ve proteinler retinaya sızarak burada su toplamalarına, yani ödemlere yol açar. Retinopati süreci bu sızıntılarla başlar. İlerleyen zamanlarda sızdıran bu zayıf damarlar tamamen tıkanır. Tıkanıklık sonucunda retinanın geniş alanları oksijensiz kalır. Oksijensiz kalan ve adeta boğulma tehlikesi geçiren doku, hayatta kalabilmek için gözün içine bazı acil durum sinyalleri gönderir. Bu sinyaller, gözün oksijen ihtiyacını karşılamak umuduyla yeni damarların oluşmasını tetikler. Ne var ki aceleyle üretilen bu yeni damarlar son derece zayıf, kırılgan ve anormal yapılardır. Gözün içindeki saydam jelin içine kolayca kanayarak veya etraflarında oluşan sert yara dokularıyla retinayı yerinden kopararak geri dönüşümsüz görme kayıplarına zemin hazırlarlar.
Şeker Hastalığının Ciddi Bir Sonucu Olan Diyabetik Retinopati Hangi Evrelerden Oluşur?
Diyabetik retinopati, diyabet hastalarında karşılaşılan ve retinayı doğrudan hedef alan en yaygın sorundur. Kanda sürekli yüksek seyreden glukoz, adeta bir zımpara kağıdı gibi hassas kılcal damarların iç yüzeyini aşındırır. Bu durum son derece sinsi ilerler. Kişinin görme kalitesinde uzun yıllar hiçbir bozulma olmasa bile, gözün arka kısmındaki mikro kanamalar ve hasarlar çoktan başlamış olabilir. Bu tablo temel olarak iki ana aşamada incelenir. İlk aşama non-proliferatif, yani yeni ve anormal damarların henüz oluşmadığı başlangıç dönemidir. Bu dönem de kendi içinde hafif, orta ve ağır olmak üzere üçe ayrılır. Hafif aşamada sadece mikroskobik balonlaşmalar vardır. Orta aşamada sızıntılar belirginleşir, retinada yağ ve protein birikintileri sarı lekeler halinde ortaya çıkar. Ağır aşamada ise artık damarların büyük bir kısmı tıkanmış, retina ciddi bir oksijen açlığına girmiştir.
İkinci ve en tehlikeli aşama ise proliferatif evredir. Bu aşamada göz, oksijensizliğe isyan ederek her yerde kontrolsüzce yeni ve anormal damarlar üretmeye başlar. Bu damarlar çok narindir, en ufak bir tansiyon oynamasında veya ıkınmada patlayarak gözün içini kanla doldururlar. Ayrıca bu damarlarla birlikte büyüyen sert zarlar zamanla büzüşerek retinayı altındaki duvardan çekip yırtabilirler. Dahası, patolojik damarlar gözün ön kısımlarına kadar ilerleyip göz içi sıvısının tahliye kanallarını tıkayarak çok ağrılı bir göz tansiyonu krizine, yani neovasküler glokoma neden olabilirler.
Diyabetik retinopatinin ilerleyen evrelerinde ortaya çıkan başlıca belirtiler şunlardır:
- Bulanıklaşma
- Dalgalanma
- Uçuşanlar
- Siyahlıklar
- Gölgelenmeler
- Solukluk
Yukarıda sayılan bu belirtiler ortaya çıktığında hastalık genellikle çoktan ileri evrelere ulaşmış demektir. Bu nedenle diyabet tanısı alan her bireyin, hiçbir şikayeti olmasa bile düzenli olarak göz dibi taramalarından geçmesi, hasarın henüz belirti vermediği erken aşamalarda yakalanması açısından paha biçilemez bir öneme sahiptir.
Yüksek Tansiyon Hastalarında Görülen Hipertansif Retinopati Gözde Nasıl Bir Hasar Yaratır?
Kan basıncının sürekli yüksek olması, vücuttaki tüm damar sistemini olduğu gibi göz damarlarını da fiziksel bir strese sokar. Hipertansif retinopati, yüksek basıncın yarattığı mekanik kuvvetlere karşı göz damarlarının kendini korumaya çalışırken verdiği tepkilerin bir sonucudur. Tansiyon yükseldiğinde, kanı taşıyan atardamarlar artan basınca dayanabilmek için duvarlarını kalınlaştırır ve sertleştirir. Zamanla esnekliğini tamamen yitiren bu damarlar, göz dibi muayenesinde normaldeki kırmızı rengini kaybederek önce bakır tel, hastalık daha da ilerlediğinde ise gümüş tel görünümüne bürünürler.
Gözün içindeki anatomi gereği, kanı getiren atardamarlar ile kanı götüren toplardamarlar belirli noktalarda birbirinin üzerinden geçer. Sertleşen ve adeta bir boru gibi katılaşan atardamarlar, altlarından geçen daha yumuşak yapılı toplardamarları bu çaprazlaşma noktalarında ezmeye başlar. Bu ezilme sonucunda kan akışı yavaşlar, damarlarda bölgesel genişlemeler, sızıntılar ve küçük alev şeklinde kanamalar meydana gelir. Tansiyon aniden ve çok tehlikeli seviyelere çıktığında ise retinada yaygın bir ödem, pamuk atığını andıran sinir lifi ölümleri ve görme sinirinde şişme ortaya çıkar.
Yüksek tansiyonun vücutta hasar bıraktığı hedef organlar şunlardır:
- Göz
- Böbrek
- Kalp
- Beyin
Gözdeki damarlar, vücudumuzdaki diğer damarların bir aynası gibidir. Göz muayenesi sırasında retinada saptanan bu hipertansif hasarlar, aslında hastanın böbreklerinde, kalbinde veya beynindeki damarların da benzer şekilde tehlike altında olduğunun en net göstergesidir. Tansiyonun sağlıklı sınırlara çekilmesiyle erken evredeki göz bulguları tamamen normale dönebilir ancak geç kalınmış vakalarda kalıcı görme kayıpları kaçınılmazdır.
Erken Doğan Bebeklerde Karşılaşılan Prematüre Retinopatisi (ROP) Neden Çok Önemlidir?
Sağlıklı bir hamilelik sürecinde, anne karnındaki bebeğin retinasının damarlanma süreci oldukça hassas bir takvime bağlıdır. Gebeliğin erken dönemlerinde retinanın yapısı tamamen damarsızdır. Yaklaşık on altıncı haftadan itibaren görme sinirinin bulunduğu merkezden başlayan damar gelişimi, yavaş yavaş retinanın dış kenarlarına doğru ilerler ve bu büyüme süreci doğuma kadar devam ederek tamamlanır. Ancak bebek vaktinden çok önce, gelişimini tamamlayamadan doğduğunda bu mükemmel ilerleyiş yarıda kesilir. Retinanın en uç kısımları damarsız ve korumasız kalır.
Prematüre bebekler hayatta kalabilmek için yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde küvöze alınır ve gelişmemiş akciğerlerini desteklemek için onlara yüksek oranda oksijen tedavisi uygulanır. Hayat kurtaran bu oksijen, gözdeki damar gelişimini yöneten kimyasal sinyalleri baskılar ve damarların büyümesini durdurur. Bebek iyileşip normal oda havasına çıkarıldığında ise, damarsız kalan o uzak retina bölgeleri aniden derin bir oksijen açlığı yaşar. Bu açlık, gözde devasa bir acil durum sinyali yaratır ve kontrolsüz, patolojik damarların vahşice üremesine yol açarak prematüre retinopatisi (ROP) tablosunu başlatır. Eğer müdahale edilmezse bu anormal damarlar büzüşerek bebeğin retinasını tamamen yerinden koparır ve hayat boyu sürecek kalıcı bir körlüğe neden olur.
Bu hastalık açısından en yüksek riski taşıyan bebekler şunlardır:
- Prematüreler
- Düşükağırlıklılar
- Oksijenalanlar
- Enfeksiyonlular
Belirli bir ağırlığın ve haftanın altında doğan bebeklerin, küvöz süreci devam ederken bile düzenli aralıklarla özel mercekler kullanılarak göz dibi taramalarından geçirilmesi şarttır. Erken yakalandığında lazer veya iğne tedavileriyle bu patolojik damar gelişimi durdurulabilir ve bebeğin görme yetisi tamamen kurtarılabilir.
Göz Damar Tıkanıklıkları ve Diğer Retinopati Çeşitleri Nelerdir?
Diyabet ve hipertansiyon dışında da retinayı etkileyen pek çok farklı damarsal veya hücresel patoloji bulunmaktadır. Bunlardan ilki olan retina ven tıkanıklıkları, tıpkı lavabo borusunun tıkanması gibi kanı gözden uzaklaştıran ana toplardamarın veya dallarının tıkanması durumudur. Kan dışarı çıkamadığı için geriye doğru vurur, damarlar çatlar ve retina adeta kan gölüne döner. Genellikle ileri yaşta görülse de genç yaşta karşılaşıldığında mutlaka altta yatan genetik bir kan pıhtılaşma bozukluğu aranmalıdır.
Bir diğer ilginç durum ise santral seröz retinopatidir. Bu hastalıkta, retinanın tam merkezi olan maküla bölgesinin altında lokalize bir sıvı birikimi olur ve retina tıpkı su toplayan bir su kabarcığı gibi kabarır. Çoğunlukla yoğun stres altında çalışan, rekabetçi, mükemmeliyetçi yapıdaki genç ve orta yaşlı erkeklerde ortaya çıkar. Nesneleri olduğundan küçük görme, renkleri soluk algılama ve görüşün tam ortasında karanlık bir leke belirmesi en tipik şikayetlerdir.
Bu hastalığı tetikleyen başlıca risk faktörleri şunlardır:
- Stres
- Kortizon
- Uykusuzluk
- Kafein
Bunların yanı sıra güneş tutulmasını uygun filtreler olmadan izlemek gibi korumasız olarak yüksek parlaklıktaki ışıklara bakmanın neden olduğu solar retinopati de ciddi bir sorundur. Burada damarsal bir hastalıktan ziyade, görme merkezindeki ışık algılayıcı hücrelerin güneşin termal enerjisiyle adeta yanması söz konusudur. Genetik geçişli bir hastalık olan ve halk arasında tavuk karası olarak bilinen pigmenter retinopatide ise damarlardan ziyade doğrudan hücrelerin genetik kodundaki bir hata nedeniyle karanlıkta görememe ve görme alanının giderek daralması durumu yaşanır.
Göz Muayenesinde Retinopati Teşhisi İçin Hangi Modern Görüntüleme Yöntemleri Kullanılır?
Retinopati tanısı koymak ve hastalığın hangi aşamada olduğunu kesin olarak belirlemek için günümüzde son derece gelişmiş teknolojik cihazlardan faydalanılmaktadır. Standart bir muayenede göz bebekleri damlalar yardımıyla genişletilir ve hekim özel merceklerle gözün içine ışık düşürerek retinanın durumunu inceler. Ancak hücresel düzeydeki hasarları, maküla bölgesindeki milimetrik ödemleri veya gizli kanamaları görebilmek için ileri görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulur. Bu tetkiklerin hiçbiri ağrılı değildir ve hastaya büyük bir rahatsızlık vermez.
En sık kullanılan yöntem olan optik koherens tomografi (OKT), göze radyasyon vermeden sadece ışık dalgaları kullanarak retinanın mikroskobik düzeyde kesitlerini alır. Adeta canlı bir doku biyopsisi gibi retina katmanlarını tek tek gösterir, sıvı birikiminin kalınlığını mikrometre hassasiyetiyle ölçer. Bu yöntemin bir ileri versiyonu olan OKTA ise, hastanın kolundan hiçbir boyalı madde vermeden, sadece kan hücrelerinin hareketini algılayarak gözün damar haritasını çıkarır. Daha klasik bir yöntem olan göz anjiyografisinde (FFA) ise hastanın kol damarından sarı renkli floresan bir boya enjekte edilir. Bu boya saniyeler içinde göz damarlarına ulaşır ve özel kameralarla video kaydı alınarak hangi damarın sızdırdığı, hangi bölgenin tıkalı olduğu çok net bir şekilde haritalanır.
Tanı sürecinde kullanılan temel görüntüleme yöntemleri şunlardır:
- Tomografi
- Anjiyografi
- Ultrasonografi
- Fundusfotoğrafı
Gözün içinin yoğun bir kanamayla dolu olduğu veya çok sert bir kataraktın retinanın görünmesini engellediği durumlarda ise ses dalgalarıyla çalışan göz ultrasonografisi devreye girer. Bu sayede kanamanın arkasında retinanın yırtılıp yırtılmadığı veya ayrılıp ayrılmadığı güvenle değerlendirilir ve tedavi planı bu veriler ışığında kusursuzca şekillendirilir.
Görme Kaybını Önlemek İçin Retinopati Tedavisinde Hangi Göz İçi İğneler ve Lazerler Uygulanır?
Retinopatinin ilaçla veya damlayla geçiştirilemeyecek aşamaya geldiği durumlarda, doğrudan gözün içine müdahale edilmesi gerekir. Hastalar genellikle gözlerinin içine iğne yapılacağı fikrinden büyük bir endişe duyarlar, ancak bu işlem sanılanın aksine son derece ağrısız ve hızlıdır. İşlem öncesinde göz, anestezik damlalarla tamamen uyuşturulur ve çevresi antiseptik solüsyonlarla iyice temizlenerek steril hale getirilir. Gözün beyaz kısmından, ağrı sinirlerinin olmadığı özel bir bölgeden saç teli inceliğinde iğnelerle girilerek ilaç doğrudan vitreus jelinin içine bırakılır. Hastalar bu sırada acı değil sadece kısa süreli hafif bir baskı hissederler.
Enjekte edilen ilaçlar genellikle sıvı sızıntısını durduran ve yeni anormal damar büyümesini engelleyen anti-VEGF ajanlardır. Bu akıllı ilaçlar, retinadaki hasarlı damarları bir nevi kurutarak ödemin gerilemesini sağlar. Tedaviye dirençli vakalarda ise göz içinde aylar boyunca yavaş yavaş eriyerek etki gösteren kortizonlu özel implantlar yerleştirilebilir. İğne tedavilerinin yanı sıra sızdıran damarları kapatmak ve oksijensiz dokuların tehlikeli sinyaller üretmesini engellemek için lazer tedavileri uygulanır. Modern lazer cihazları, çevre sağlıklı dokulara zarar vermeden, çok kısa atışlarla sadece hedefteki sızdıran noktaları bir nevi lehimleyerek kapatır. Bu işlemler muayenehane şartlarında yapılır ve hasta hemen ardından günlük hayatına dönebilir.
Enjeksiyon tedavisi sonrasında dikkat edilmesi gerekenler şunlardır:
- Ovuşturmamak
- Sudeğdirmemek
- Makyajjapmamak
- Havuzagirmemek
Verilen bu tedaviler çoğu zaman tek seferlik değildir. Hastalığın kronik doğası gereği, iğne ve lazer uygulamalarının belirli aralıklarla yıllar boyunca tekrar edilmesi gerekebilir. Asıl amaç sadece bozulan görmeyi düzeltmek değil mevcut görme kapasitesini korumak ve tablonun körlüğe doğru gidişatını kesin bir şekilde durdurmaktır.
İleri Evre Retinopati Vakalarında Uygulanan Vitrektomi Ameliyatı Nedir ve Nasıl Yapılır?
Hastalık çok ilerlediğinde, gözün içi tamamen kanla dolduğunda, iğne veya lazer tedavilerinin artık etki edemeyeceği kadar ağır bir hasar oluştuğunda mikrocerrahi yöntemler kaçınılmaz hale gelir. Retinadaki anormal damarların yarattığı çekintiler retinanın yerinden ayrılmasına (dekolman) yol açmışsa, görmeyi geri kazanmanın tek yolu vitrektomi adı verilen son derece incelikli ve hassas operasyondur. Bu cerrahi girişim ameliyathane şartlarında, özel mikroskoplar eşliğinde gerçekleştirilir.
Ameliyat sırasında gözün dış duvarından milimetrenin onda biri kadar ince olan üç küçük delik açılarak gözün arka boşluğuna ulaşılır. Cerrah, gözün içini dolduran ve kanamalarla kirlenmiş olan vitreus jelini özel vakumlu aletlerle tıraşlayarak tamamen temizler. Ardından retinanın yüzeyine yapışan, onu buruşturan ve kopartan sert yara zarları incecik mikro pensler yardımıyla adeta bir soğanın zarı soyulur gibi büyük bir dikkatle temizlenir. Retina serbestleşip tekrar eski anatomik yerine oturduğunda, içeriden lazer uygulaması yapılarak yırtık ve sızıntı alanları kalıcı olarak mühürlenir. Ameliyatın sonunda, retinanın yerinde sağlam kalmasına destek olmak amacıyla gözün içine fizyolojik su, özel bir gaz veya silikon yağı doldurulur.
Vitrektomi ameliyatında kullanılan göz içi destek maddeleri şunlardır:
- Sıvı
- Gaz
- Silikon
- Hava
Eğer ameliyatta göz içine gaz yerleştirilmişse, bu gazın türüne göre hastanın gözünde iki ile altı hafta arasında kalması beklenir. Bu süre zarfında hastanın görüşü gaz baloncuğu nedeniyle büyük ölçüde kapalı kalır ve en önemlisi hastanın uçakla seyahat etmesi, yüksek rakımlı dağlara çıkması kesinlikle yasaktır. Çünkü atmosfer basıncı düştüğünde göz içindeki gaz aniden genleşerek göz tansiyonunu tehlikeli boyutlara ulaştırabilir. Silikon konulan hastalarda ise aylar sonra ikinci bir ameliyatla silikonun geri alınması gerekir. Tüm bu zorlu süreçlere rağmen vitrektomi, daha önce körlükle sonuçlanmasına kesin gözüyle bakılan pek çok gözü kurtaran bir mucizedir.
Retinopati Gelişimini Durdurmak ve Göz Sağlığını Korumak İçin Nelere Dikkat Edilmelidir?
Retinopatiyle mücadele hiçbir zaman tek başına göz hekiminin koltuğunda bitmez. Gözde oluşan damarsal hasarlar, aslında vücudumuzda sessizce devam eden sistemik bir yangının sadece dışa vuran küçük bir kıvılcımıdır. Hekimler olarak uygulanan en ileri akıllı lazerler, milimetrik hassasiyetteki cerrahiler veya düzenli yapılan göz içi iğneleri hastalığın sadece sonuçlarıyla savaşır. Gerçek ve kalıcı bir başarı, ancak sorunun kökenine inerek o yangını tamamen söndürmekle mümkündür. Bu da tedavinin multidisipliner, yani farklı tıp dallarının bir arada ve uyum içinde çalışmasını gerektirdiği anlamına gelir.
Diyabetik bir hastanın gözlerindeki kanamaların durması için sadece göze lazer yapılması yetmez; hastanın iç hastalıkları veya endokrinoloji takibinde kalarak üç aylık kan şekeri ortalamasını (HbA1c) ideal seviyelerde tutması zorunludur. Benzer şekilde hipertansiyona bağlı retinopatisi olan bir bireyin kardiyoloji uzmanıyla görüşerek tansiyon dalgalanmalarını kesin olarak kontrol altına alması, kanındaki zararlı yağ oranlarını (kolesterol ve trigliserit) düşürmesi ve eğer varsa böbrek sağlığını koruyacak tedbirleri alması şarttır. Hastaların günlük yaşam pratiklerinde yapacakları basit ama etkili değişimler, tüm klinik tedavilerden çok daha güçlü bir koruyucu kalkan oluşturur.
Retinopati riskini azaltmak ve ilerlemesini durdurmak için benimsenmesi gereken alışkanlıklar şunlardır:
- Yürüyüş
- Diyet
- Su
- Uyku
- Kiloskontrolü
Kan damarlarını tıkayan ve oksijen kapasitesini düşüren en büyük düşman olan sigaradan tamamen uzak durulmalıdır. Sebze, taze meyve ve kaliteli protein ağırlıklı Akdeniz tipi beslenme modeline geçilmeli, düzenli fiziksel aktivite hayatın bir parçası haline getirilmelidir.
Prof. Dr. Tansu Erakgün, retina hastalıkları ve vitreoretinal cerrahi alanında 30 yıla yakın deneyime sahip bir göz hastalıkları profesörüdür. İzmir’deki Özel Kaşkaloğlu Göz Hastanesi’nde retina dekolmanı, diyabetik retinopati, makula hastalıkları ve katarakt cerrahisi gibi ileri düzey tedaviler uygulamaktadır.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunu olan Prof. Dr. Erakgün, aynı kurumda göz hastalıkları uzmanlık eğitimini tamamladıktan sonra akademik kariyerinde hızla yükselerek 2004’te doçent, 2010’da profesör unvanını almıştır. Antwerp, Frankfurt ve Duisburg’daki ileri retina cerrahisi merkezlerinde eğitimler alarak uluslararası düzeyde deneyim kazanmıştır.
Prof. Dr. Erakgün, dünya literatürüne giren “Erakgun Spatula Knife” ve “Erakgun Snare” adlı cerrahi aletlerin tasarımcısıdır. Bu yenilikçi cihazlar, vitreoretinal cerrahinin global gelişiminde önemli bir kilometre taşı olmuştur. Bugüne kadar 15.000’in üzerinde cerrahi operasyon gerçekleştiren Prof. Dr. Erakgün, bilimsel çalışmaları ve klinik başarılarıyla Türkiye’de ve dünyada oftalmoloji alanında saygın bir otorite olarak kabul edilmektedir.
Aktif üyesi olduğu kuruluşlar arasında Türk Oftalmoloji Derneği, European Vitreoretinal Society (EVRS) ve American Academy of Ophthalmology (AAO) bulunmaktadır.
